Informatieformulier

[av_contact email=’mlieshout@nieuw.psychotherapie-utrecht.nu’ title=’Informatie aanvragen ‘ button=’Verzenden’ on_send=” sent=’Dank u voor uw informatievraag’ link=’manually,http://’ subject=’Bericht van Psychotherapiepraktijk Oud-utrecht’ autoresponder_email=’mlieshout@nieuw.psychotherapie-utrecht.nu’ autorespond=’Geachte heer, mevrouw,

Vriendelijk bedankt voor uw informatievraag. De praktijk neemt op dit moment geen nieuwe mensen aan.
Kijk op www.lvvp.nl voor een psychotherapeut .

Met vriendelijke groet,
J.M. van Lieshout’ captcha=” form_align=” color=” av_uid=’av-ogxw4m’ admin_preview_bg=”]
[av_contact_field label=’Naam’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-2ape8m’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Adres’ type=’text’ options=” check=” width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-k9mkqe’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Postcode’ type=’text’ options=” check=” width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-ju7g5y’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Woonplaats’ type=’text’ options=” check=” width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-huappy’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Wat is uw leeftijd?’ type=’text’ options=” check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-1j1t6u’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’E-Mail’ type=’text’ options=” check=’is_email’ width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-etllt2′][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Telefoon ‘ type=’text’ options=” check=” width=’element_half’ multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-cp2rfa’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Naam zorgverzekeraar’ type=’text’ options=” check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-bg0gna’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Wat voor een type verwijsbrief?’ type=’select’ options=’— maak een keuze —-, S-GGZ Specialistische GGZ, BG-GGZ Basis Generalistische GGZ: niet verzekerde zorg, coachingsvraag ‘ check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-90e3jq’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Wat voor een type hulp zoekt U?’ type=’select’ options=’–Maak een keuze– Cognitieve Gedragstherapie, Gedragstherapie, Schematherapie, EMDR, Inzichtgevende therapie, Individueel mindfulnesstraject, Intensief VIP-mindfulnesstraject, Relatiecoaching, Gezinscoaching, Individuele coaching, Geen, ‘ check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-6s5xs6′][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’extra’ type=’html’ options=” check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-jlnty’]
Kunt u hieronder een korte beschrijving geven van de klachten die u heeft en de hulpvraag?
Heeft u al eerder hulp gehad?
Zo ja waar, hoe lang en heeft U daar wel of niet baat bij gehad?
[/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Bericht’ type=’textarea’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-3tyf6e’][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’Wat is uw hulpvraag?’ type=’text’ options=” check=” width=” multi_select=” av_contact_preselect=” av_uid=’av-333rsm’][/av_contact_field]
[/av_contact]